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嘉善人 全县统一的大病保险制度出台啦!

文章来源:最嘉善 2018-04-04 08:59

    为健全多层次医疗保障体系,进一步完善大病保险制度,有效提高重特大疾病保障水平,嘉善县将完善大病保险制度!


    一、健全大病保险筹资机制


  (一)实行大病保险市级统筹。我市大病保险实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算,大病保险基金实行统收统支。


  (二)明确大病保险筹资渠道。大病保险基金主要通过基本医疗保险统筹基金等渠道筹集。


  (三)确定大病保险筹资标准。大病保险筹资标准按照待遇适度、可持续的原则确定,2018年大病保险筹资标准为57元/人/年。今后大病保险筹资标准根据基金收支情况需要调整的,由市人力资源和社会保障局会同市财政局公布执行。


  (四)规范大病保险基金管理。大病保险基金年初按筹资标准预筹,年底进行清算。各社会保险统筹地按照当年年初城乡居民基本医疗保险参保缴费人数和上年度末职工基本医疗保险参保缴费人数,于每年3月底前一次性从城乡居民基本医疗保险基金、职工基本医疗保险基金中整体划转至市大病保险基金财政专户。


    城乡居民大病保险基金按年筹集,年底以当年新增参保人数的费用进行清算;职工大病保险基金按月筹集,年底以每月参保人数的费用进行清算。大病保险基金清算工作应于次年3月底前完成。


  (五)建立大病保险风险调节基金。以年度为单位,每年从大病保险筹资中暂按3元/人建立大病保险风险调节基金。当年大病保险风险调节基金未使用部分,返还至各社会保险统筹地基本医疗保险基金。


   (六)加强大病保险基金结算。大病保险基金按年度结算,当年不足支付的,由大病保险风险调节基金支付;大病保险风险调节基金仍不足支付的,由亏损地基本医疗保险统筹基金按照支付比分摊。当年大病保险基金结余的,按各社会保险统筹地参保人数比返还至各社会保险统筹地基本医疗保险基金。


    年中政策调整影响大病保险基金支付部分,不列入当年大病保险基金结算范围,纳入大病保险基金清算范围另行清算。


    二、统一大病保险保障水平


  (七)统一大病保险支付范围。纳入大病保险支付范围除参保人员使用按规定确定为大病保险特殊药品、罕见病特殊药品费用以及规定病门诊自负费用外,还包括下列费用:城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用在最高支付限额以下的,按基本医疗保险政策规定支付(含各类补助)后的自负医疗费用;在最高支付限额以上的,符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用。职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用在最高支付限额以下的,按基本医疗保险政策规定支付(含各类补助)后的自负医疗费用;在最高支付限额以上的,按职工基本医疗保险高额补助规定支付后的自负医疗费用。


  (八)统一大病保险支付比例。基本医疗保险参保人员在一个基本医疗保险结算年度内,纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用超过1.5万元以上部分,再按以下标准由大病保险基金进行支付:1.5万元(不含)至5万元60%,5万元(不含)以上部分70%。


  (九)完善特殊药品管理。根据大病疾病谱变化情况,结合大病保险基金承受能力,通过竞争性公开谈判,将大病治疗必需、临床疗效明确、群众呼声强烈、治疗费用较高的特殊药品,逐步纳入大病保险支付范围。特殊药品目录由省人力资源和社会保障厅会同有关部门统一确定。 


   三、衔接原职工基本医疗保险大病保险政策


   (十)建立职工基本医疗保险高额补助制度。为有效衔接原职工基本医疗保险大病保险政策,每年从职工基本医疗保险统筹基金按78元/人/年标准划转资金,建立职工基本医疗保险高额补助基金。职工基本医疗保险高额补助与大病保险基金分别核算,统一基金管理,统一经办和商保承办。


    职工基本医疗保险参保人员在一个基本医疗保险结算年度内,在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用(含规定病门诊费用),超过住院最高支付限额以上的,由职工基本医疗保险高额补助基金按85%支付,上不封顶。


    四、规范大病保险经办管理


   (十一)明确大病保险经办职责。市社会保险经办机构负责全市大病保险的经办管理,规范统一纳入大病保险支付范围和经办流程,并依托医保信息管理系统建立全市统一的大病保险信息系统提供大病保险“一站式”即时结算服务。


   (十二)引入商业保险机构承办大病保险。市社会保险经办机构建立委托第三方经办服务的新型管理服务模式,引入有资质的商业保险机构承办大病保险。


    承办大病保险的商业保险机构应配备具有医学、法学等专业背景的专职工作人员,并提供业务、财务、信息技术等方面支持。积极配合政府有关部门及社会保险经办机构做好日常稽核管理工作,对发现的冒名就医、过度医疗、挂床住院等违规情况及时向有关部门反馈。