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嘉兴医保南湖分局推进DRGs医保支付方式改革

文章来源:嘉兴日报 2020-05-21 09:32

       DRGs是医保支付方式改革的重要内容。为加快推进DRGs医保支付方式改革工作,医保南湖分局以“三服务”活动为抓手,通过走访南湖区中心医院、老年医疗中心、悦程妇产医院、邦尔骨科医院、城南街道社区卫生服务中心和老百姓药品零售有限公司等医药机构,了解基层医疗机构DRGs点数法付费方式改革中面临的需求,协调解决工作推进过程中存在的问题。


  经过前期努力,24家医疗机构中选择病案数据上传系统接口改造的18家医疗机构已全部完成系统接口改造,6家选择手工填报的医疗机构已完成2019年1~3月病案数据手工上传测试,预计今年下半年开始全面实行DRGs医保支付方式。


  什么是DRGs?


  DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类,它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素,使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组,并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。


  DRGs产生的背景是什么?


  这种分组方法产生的背景是传统的按项目付费等医疗支付结算方式引起了医疗费用过快增长和平均住院日等医疗检测指标的不合理变化。因此DRGs旨在将以往以医院投入为支付依据的回顾性结算方式,改革为以医疗产出为支付依据的预付费方式,通过定额包干模式对医院医疗资源的消耗给予合理补偿,进而控制医疗费用不合理增长。


  为什么已实施医保基金总额预算,还要实施DRGs点数法付费改革?


  1.医保基金总额预算是一种宏观调控的手段,必须通过支付基准的微观改革,如按单病种付费、按DRGs点数法付费来取代按项目付费,给予医疗机构更大诱因,提高医疗服务效率,让总额下的医疗资源分配更公平合理。


  2.医院为获得合理利润,必须发展院内临床路径,以有效控制医疗费用及改善病患照护质量与疗效。


  目前的按项目付费、单病种付费方式与DRGs点数法付费方式有何不同?


  1.按项目付费是依医院提供的医疗服务项目逐项计费申报,医疗提供者缺乏节约医疗资源的诱因。


  2.按DRGs点数法付费和单病种付费均是针对某种疾病一次住院治疗的打包付费方式,其不同之处是单病种付费选择的疾病相对单纯,对复杂病的处理相对简单,如阑尾炎、白内障等;而按DRGs点数法付费则几乎把全部疾病都分到了不同的组进行管理,覆盖全面,更为科学。


  什么DRGs点数法付费?


  不同于医保现行对医院按项目付费的结算办法,DRGs点数法是按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素,先把疾病分为若干组,然后根据历史数据设定每组的点数,医院每收治一个病人就能得到相应点数,每一个点数的价值(即点值)是根据医保基金年度支出总额除以本统筹区所有医院的总点数得出的,年底医保部门根据各家医院得到的总点数乘以点值,计算得出每个医院实际应得费用。


  DRGs如何运用与管理?


  DRGs标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。(1)全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。(2)各级医保部门建立DRGs管理专家库,通过组织专家集体讨论,进行DRGs点数法相关评审评议等工作。专家库成员可由临床、医保、医疗管理等专家组成。(3)各医保基金统筹区对实行按床日付费的住院医疗服务,也纳入相应的床日DRGs管理。


  DRGs点数法付费改革是否影响参保人员待遇?


  不影响。根据国家和浙江省医保支付方式改革要求,结合我市实际,全面推行住院医疗服务DRGs点数法付费改革具有很强的必要性和可行性,本市统筹区内用于支付住院医疗费用的基本医疗保险基金不变,参保人员基本医疗保险待遇不受影响。


  参保人员住院报销方式与比例是否改变?


  不改变。参加医保人员在定点医疗机构住院过程中产生的费用,仍参照原医保有关规定执行。